第一條  為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“職工醫(yī)保”），更好解決烏魯木齊市職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)自治區(qū)人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)新疆維吾爾自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（新政辦發(fā)〔2021〕115號）和《關(guān)于印發(fā)新疆維吾爾自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則的通知》（新醫(yī)保發(fā)〔2022〕14號）文件精神，制定本實施細則。

第二條  本細則適用于烏魯木齊市職工醫(yī)保參保人員。

第三條  職工醫(yī)保單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，不再計入個人賬戶。單位職工參保個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶。

第四條  靈活就業(yè)人員自愿按照單位繳費費率、個人繳費費率之和繳費的，按單位職工建立個人賬戶。按照單位繳費費率繳費的，納入門診共濟保障范圍，繳費期間不設(shè)個人賬戶。

第五條  靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)按照自治區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%確定。

第六條  符合條件的退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按2022年自治區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2%劃入。劃入額度暫定80元/月，待2022年自治區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平數(shù)據(jù)發(fā)布后進行調(diào)整并補劃差額。

第七條  職工醫(yī)保個人賬戶支付下列費用：

（一）職工醫(yī)保參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

（二）參保人員本人參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險的費用，參保人員配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險的費用。

第八條  職工醫(yī)保參保人員的個人賬戶資金（包括歷年結(jié)余資金）由參保人員按規(guī)定使用，可以實行家庭成員共濟。實行家庭成員共濟的，由參保人員本人通過線上、線下渠道向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理增加人員，并簽署個人賬戶家庭成員共濟承諾書、資金使用授權(quán)書。家庭成員門診共濟按自治區(qū)相關(guān)要求執(zhí)行。

第九條  個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時個人賬戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移，不具備轉(zhuǎn)移條件的可一次性支付給本人。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

第十條  職工醫(yī)保門診共濟保障包括以下內(nèi)容：

（一）普通門診費用保障（以下簡稱“普通門診保障”）。主要保障職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診進行疾病診斷、疾病治療所發(fā)生的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、購藥等費用。

（二）門診特殊慢性病費用保障（以下簡稱“門診慢特病”）。主要保障實行門診慢特病管理的職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)治療、購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、購藥等費用。

（三）門診特殊藥品費用保障（以下簡稱“特殊藥品費用保障”）。主要保障職工醫(yī)保參保人員使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)的特殊藥品進行藥物治療，實行“定患者、定醫(yī)療機構(gòu)、定醫(yī)師”管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或定點零售藥店購藥發(fā)生的藥品費用。

（四）門診日間手術(shù)費用保障（以下簡稱“日間手術(shù)”）。主要保障職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)通過日間手術(shù)進行治療的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、購藥等費用。

第十一條  職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診進行疾病診斷、治療、購藥等發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，單次超過起付線以上的部分，在普通門診年度限額內(nèi)由統(tǒng)籌基金按比例給予支付。參保人員一天內(nèi)在同一醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診費用，按照一次門診就醫(yī)計算普通門診起付線、統(tǒng)籌基金單次最高支付限額。

（一）普通門診統(tǒng)籌基金首次起付標準為同級醫(yī)療機構(gòu)首次住院起付線的10%。即：一級（含一級以下）、二級、三級起付線分別為20元、40元、90元。從第二次起降低至首次住院起付線的5%。即：第二次及以后在一級（含一級以下）、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)起付線分別為10元、20元、45元。

（二）普通門診保障在一級（含一級以下）、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)的統(tǒng)籌基金支付比例分別為75%、65%、55%，退休人員支付比例分別再提高5個百分點。

（三）普通門診年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為3000元，單次最高支付限額為同級醫(yī)療機構(gòu)首次住院起付線標準。即：一級（含一級以下）、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)普通門診單次最高支付限額分別為200元、400元、900元。

第十二條  將定點醫(yī)療機構(gòu)開展的日間手術(shù)納入門診共濟保障支付范圍，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)接受日間手術(shù)治療的，統(tǒng)籌基金支付執(zhí)行普通門診起付線和住院支付比例。日間手術(shù)醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額管理，相應(yīng)增加職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額2萬元，即：職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額由8萬元調(diào)整至10萬元。日間手術(shù)內(nèi)容按自治區(qū)出臺相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十三條  高血壓、糖尿病等門診慢特病支付比例和定額標準按照原相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。結(jié)合職工醫(yī)保門診共濟保障改革完善門診慢特病管理辦法，逐步由病種保障向費用保障過渡，提高待遇保障水平。

第十四條  職工醫(yī)保參保人員經(jīng)診斷需要門診使用特殊藥品且符合藥品限定疾病范圍的，按照特殊藥品“三定”“雙通道”管理，對患者用藥全過程監(jiān)督，執(zhí)行特殊藥品報銷政策。

第十五條  門診慢特病限額、門診特殊藥品保障限額、日間手術(shù)限額共用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額。超出職工醫(yī)保年度支付限額的，納入職工大額醫(yī)療費用補助。政策范圍內(nèi)個人自負的費用納入職工大病保險。

第十六條  參保人員已辦理門診慢特病的，優(yōu)先按門診慢特病政策予以保障，超出門診慢特病限額發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按普通門診保障政策予以保障。參保人員住院期間不重復享受普通門診保障待遇。

第十七條  醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，將職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付參保人員門診醫(yī)藥費用情況納入年度總額預算范圍。

第十八條  醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責建立統(tǒng)一規(guī)范的普通門診保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和費用結(jié)算辦法，強化基礎(chǔ)管理和經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。

第十九條  門診共濟保障納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂協(xié)議，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，強化協(xié)議管理，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。

第二十條  完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

第二十一條  通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，促進基層定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療及轉(zhuǎn)診等行為。

第二十二條  推進門診費用跨省直接結(jié)算。退休異地定居、長期駐外工作的參保人員異地就醫(yī)備案后，在統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、報銷。就醫(yī)時未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑其醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費用發(fā)票等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。

第二十三條  探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入門診共濟保障范圍， “互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)的支付比例、單次起付標準、單次支付限額與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體醫(yī)療機構(gòu)一致。

第二十四條  參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診所需用藥無法滿足時，可以持處方在定點零售藥店配藥。普通門診外配處方在定點零售藥店購藥的，支付比例按二級醫(yī)療機構(gòu)普通門診的報銷比例執(zhí)行。普通門診外配處方醫(yī)保支付方式待自治區(qū)出臺相關(guān)規(guī)定后執(zhí)行。

第二十五條  參保人員急診、搶救醫(yī)療費用報銷不受定點醫(yī)藥機構(gòu)管理、異地就醫(yī)備案等限制。

第二十六條  健全完善個人賬戶使用管理辦法，建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核、統(tǒng)計。就醫(yī)地醫(yī)保部門負責異地門診就醫(yī)、個人賬戶使用等的監(jiān)督管理。

第二十七條  強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，綜合運用智能監(jiān)控、現(xiàn)場檢查、第三方監(jiān)管、社會監(jiān)督等辦法，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院、誘導開藥檢查等違法違規(guī)行為。

第二十八條  建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。

第二十九條  公務(wù)員醫(yī)療補助計入職工醫(yī)保個人賬戶辦法執(zhí)行原規(guī)定。

第三十條  參加職工醫(yī)保的1~6級殘疾退役軍人建立個人賬戶，其在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合“三個目錄”的醫(yī)療費用，經(jīng)職工醫(yī)保門診共濟保障后，剩余部分由優(yōu)撫對象醫(yī)療補助金支付。

第三十一條  本實施細則由烏魯木齊市醫(yī)療保障局負責解釋。

    第三十二條  本實施細則自2022年5月1日起實施。

    文件下載：烏魯木齊市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則.doc

    相關(guān)文件：《烏魯木齊市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》政策解讀