關(guān)于明確烏魯木齊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地

就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)政策的通知

為貫徹落實(shí)自治區(qū)醫(yī)保局、財(cái)政廳《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（新醫(yī)保發(fā)〔2022〕39號(hào)）文件精神，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算改革工作，持續(xù)提升人民群眾異地就醫(yī)結(jié)算的獲得感、幸福感和安全感，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、烏魯木齊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策

（一）異地就醫(yī)直接結(jié)算基金支付政策。跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門(mén)診和門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行烏魯木齊市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門(mén)診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。

（二）明確異地就醫(yī)備案人員范圍。異地長(zhǎng)期居住或跨省、省內(nèi)異地臨時(shí)外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。其中異地長(zhǎng)期居住人員包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等長(zhǎng)期在烏魯木齊市統(tǒng)籌區(qū)以外工作、居住、生活的人員；臨時(shí)外出異地就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、學(xué)習(xí)、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員（含未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行外出就醫(yī)人員）。

（三）統(tǒng)一異地就醫(yī)備案有效期限。根據(jù)異地就醫(yī)登記備案申請(qǐng)的范圍對(duì)象，統(tǒng)一設(shè)定合理的備案有效期限。

1.異地長(zhǎng)期居住人員，實(shí)行“一次備案、長(zhǎng)期有效”。參保人員辦理登記備案后，未申請(qǐng)變更備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長(zhǎng)期有效。原則上6個(gè)月內(nèi)不得變更或取消就醫(yī)地。

2.臨時(shí)外出就醫(yī)人員，實(shí)行“一次備案、半年有效”。6個(gè)月有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，也可根據(jù)實(shí)際需要自行取消異地就醫(yī)備案。備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)、在有效期滿后出院的，超期時(shí)間視為備案有效期內(nèi)。

（四）允許補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案和無(wú)第三方責(zé)任外傷參保人員享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。參保人員在異地出院結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案的，就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用可直接結(jié)算。異地就醫(yī)參保人員出院自費(fèi)結(jié)算后按規(guī)定補(bǔ)辦備案手續(xù)的（因住院時(shí)間短未及時(shí)辦理急診備案或臨時(shí)外出備案手續(xù)的人員）,可以按烏魯木齊市規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)保手工報(bào)銷(xiāo)。同時(shí)，符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無(wú)第三方責(zé)任外傷費(fèi)用可根據(jù)異地就醫(yī)備案狀況納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將相關(guān)費(fèi)用一并納入核查范圍。

（五）異地長(zhǎng)期居住人員可以在備案地和烏魯木齊市雙向享受醫(yī)保待遇。異地長(zhǎng)期居住人員在備案地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額執(zhí)行烏魯木齊市規(guī)定的本地就醫(yī)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)；備案有效期內(nèi)確需回烏魯木齊市就醫(yī)的，可以在烏魯木齊市享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行烏魯木齊市規(guī)定的本地就醫(yī)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。其中參保人員以個(gè)人承諾方式辦理異地長(zhǎng)期居住人員備案手續(xù)的，應(yīng)履行承諾事項(xiàng)，可在補(bǔ)齊相關(guān)備案材料后在備案地和烏魯木齊市雙向享受醫(yī)保待遇。異地長(zhǎng)期居住人員符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定的，由備案地醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，執(zhí)行烏魯木齊市跨統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇政策。

（六）異地臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷(xiāo)政策。異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例執(zhí)行烏魯木齊市相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)水平。非急診且未辦理轉(zhuǎn)診的其他異地臨時(shí)外出就醫(yī)人員支付比例降低15個(gè)百分點(diǎn)。

二、異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)

（一）規(guī)范異地就醫(yī)備案流程。參保人員跨省、省內(nèi)異地就醫(yī)前，可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、國(guó)務(wù)院客戶端小程序、新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或?yàn)豸斈君R市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。參保人員申請(qǐng)異地就醫(yī)備案時(shí)，可直接備案到就醫(yī)地市或直轄市等，并在備案地開(kāi)通的所有聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受住院費(fèi)用異地直接結(jié)算服務(wù)。門(mén)診就醫(yī)時(shí)按照烏魯木齊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診就醫(yī)管理規(guī)定選擇異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)并開(kāi)通門(mén)診統(tǒng)籌、特藥、慢性病等相關(guān)統(tǒng)籌支付政策的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。

（二）規(guī)范異地就醫(yī)備案?jìng)€(gè)人承諾事項(xiàng)。異地安置退休人員異地就醫(yī)備案需提供“戶口簿首頁(yè)”和本人“常住人口登記卡”；異地長(zhǎng)期居住人員需提供居住證明；常駐異地工作人員需提供烏魯木齊市工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一。暫時(shí)無(wú)法提供相關(guān)材料的，可通過(guò)個(gè)人承諾辦理，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)齊相關(guān)材料。異地轉(zhuǎn)診人員由符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

（三）方便符合條件的參保人員異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)。參保人員應(yīng)按分級(jí)診療的相關(guān)規(guī)定有序就醫(yī)，確因病情需要異地就醫(yī)的，可通過(guò)烏魯木齊市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌外醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以患者病情為出發(fā)點(diǎn)制定合理的診療方案，需要轉(zhuǎn)診時(shí)可通過(guò)不同形式安排轉(zhuǎn)診，不得將在本地住院作為開(kāi)具轉(zhuǎn)診的先決條件。

（四）規(guī)范參保人員持醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡就醫(yī)。參保人員異地就醫(yī)時(shí)，應(yīng)在就醫(yī)地的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)表明參保身份，出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證。聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)做好參保人員的參保身份驗(yàn)證工作，指引未辦理備案人員及時(shí)辦理備案手續(xù)，為符合就醫(yī)地規(guī)定門(mén)（急）診、住院患者，提供合理規(guī)范的診療服務(wù)及方便快捷的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

三、異地就醫(yī)業(yè)務(wù)監(jiān)管和協(xié)同管理

（一）健全就醫(yī)地管理機(jī)制。異地就醫(yī)實(shí)行就醫(yī)地統(tǒng)一管理，醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)管理，在醫(yī)療行為監(jiān)控、費(fèi)用審核等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理，并在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中予以明確。依法依規(guī)履行日常管理服務(wù)責(zé)任，將異地就醫(yī)管理服務(wù)情況納入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考評(píng)內(nèi)容。

（二）健全就醫(yī)地監(jiān)管機(jī)制。健全異地就醫(yī)基金監(jiān)管機(jī)制，積極配合區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作，加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算重點(diǎn)地區(qū)的監(jiān)管。壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，將異地就醫(yī)直接結(jié)算作為日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查等的重點(diǎn)內(nèi)容，嚴(yán)厲打擊異地就醫(yī)領(lǐng)域各類(lèi)欺詐騙保行為。落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)要定期開(kāi)展異地就醫(yī)醫(yī)?；鹗褂们闆r分析，精準(zhǔn)鎖定可疑問(wèn)題線索，積極開(kāi)展問(wèn)題核查，確保醫(yī)保基金安全合理使用。

（三）健全異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用監(jiān)控預(yù)警機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)健全異地就醫(yī)結(jié)算資金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用定期考核、通報(bào)、監(jiān)控和預(yù)警，定期開(kāi)展異地就醫(yī)結(jié)算情況分析，對(duì)異地就醫(yī)次均費(fèi)用水平、醫(yī)療費(fèi)用漲幅、報(bào)銷(xiāo)比例等重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)。

　　（四）健全異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同機(jī)制。健全異地就醫(yī)工作機(jī)制，形成分工明確、職責(zé)明晰、流程統(tǒng)一的異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理體系，在問(wèn)題協(xié)同、線上報(bào)銷(xiāo)、費(fèi)用協(xié)查、信息共享等方面全面提升業(yè)務(wù)協(xié)同管理能力，按國(guó)家和自治區(qū)要求做好異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作。

本通知于2023年1月1日起正式實(shí)施，原相關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

烏魯木齊市醫(yī)療保障局            烏魯木齊市財(cái)政局

                              2022年12月16日

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