第一章 ?總則

第一條??為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”），更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本辦法。

第二條??本辦法所稱職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障是指職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的制度安排。

第三條??職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障遵循以下原則：

（一）堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。

（二）堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。

（三）堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。

（四）堅(jiān)持因地制宜，在整體設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)各統(tǒng)籌地區(qū)從實(shí)際出發(fā)，積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。

第四條??本辦法適用于參加自治區(qū)職工醫(yī)保的職工（含退休、退職人員）以及靈活就業(yè)人員。

?

第二章 ?門診共濟(jì)保障的資金籌集

第五條??職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出范圍，所需資金主要通過調(diào)整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)解決。

第六條 ?單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再計(jì)入個(gè)人賬戶。

第七條 ?靈活就業(yè)人員按照單位繳費(fèi)費(fèi)率繳費(fèi)，納入門診共濟(jì)保障范圍，繳費(fèi)期間不設(shè)個(gè)人賬戶。

?

第三章 ?個(gè)人賬戶管理

第八條 ?單位職工參保個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶。

靈活就業(yè)人員自愿按照單位繳費(fèi)費(fèi)率、個(gè)人繳費(fèi)率之和繳費(fèi)的，按單位職工建立個(gè)人賬戶。靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)按照自治區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%確定。

第九條 ?符合條件的退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入資金，劃入額度按照個(gè)人賬戶改革時(shí)統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定。

第十條??職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付下列費(fèi)用：

（一）職工醫(yī)保參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

（二）參保人員本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用，參保人員配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用。

第十一條 ?職工醫(yī)保參保人員的個(gè)人賬戶資金由參保人員按規(guī)定使用，可以實(shí)行家庭成員共濟(jì)。實(shí)行家庭成員共濟(jì)的，由參保人員本人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理增加人員，并簽署個(gè)人賬戶家庭成員共濟(jì)承諾書、資金使用授權(quán)書。

第十二條??個(gè)人賬戶資金不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

?

第四章??門診共濟(jì)保障的內(nèi)容

第十三條??職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的內(nèi)容包括以下：

（一）普通門診費(fèi)用保障（以下簡(jiǎn)稱“普通門診保障”）。主要保障職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行疾病診斷、疾病治療所發(fā)生的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、購藥等費(fèi)用。

（二）門診慢特病費(fèi)用保障。主要保障實(shí)行門診慢特病管理的職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)治療、購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、購藥等費(fèi)用。?

（三）門診特殊藥品費(fèi)用保障（以下簡(jiǎn)稱“特殊藥品費(fèi)用保障”）。主要保障職工參保人員使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)的特殊藥品進(jìn)行藥物治療，實(shí)行“定患者、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定醫(yī)師”管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或定點(diǎn)零售藥店購藥發(fā)生的藥品費(fèi)用。

（四）門診日間手術(shù)費(fèi)用保障（以下簡(jiǎn)稱“日間手術(shù)”）。主要保障職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過日間手術(shù)進(jìn)行治療的檢查、治療、購藥等費(fèi)用。

第十四條??職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診進(jìn)行疾病診斷、治療、購藥等發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，單次超過一定限額以上的部分，在普通門診年度限額內(nèi)由統(tǒng)籌基金按比例給予支付。各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際確定具體標(biāo)準(zhǔn)。

普通門診統(tǒng)籌基金單次起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院起付線的10%確定，多次在普通門診就醫(yī)的從第二次起降低至首次住院起付線的5%；單次最高支付限額按照一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為300元、800元、1300元確定；年度最高支付限額原則上按4000元確定。隨著門診共濟(jì)保障的實(shí)施，結(jié)合基金運(yùn)行、門診醫(yī)療需求相應(yīng)調(diào)整。

普通門診在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、70%、60%，對(duì)符合條件的退休人員繼續(xù)給予5個(gè)百分點(diǎn)的傾斜。未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

第十五條??根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診特慢病病種范圍，將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、腎透析等部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障，對(duì)部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。

第十六條??職工醫(yī)保參保人員經(jīng)診斷需要門診使用特殊藥品且符合藥品限定疾病范圍的，按照特殊藥品“三定”“雙通道”管理，對(duì)患者用藥全過程監(jiān)督，執(zhí)行特殊藥品報(bào)銷政策。

第十七條??將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的日間手術(shù)納入門診共濟(jì)保障支付范圍，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受日間手術(shù)治療的，統(tǒng)籌基金支付執(zhí)行普通門診起付線和住院支付比例。

第十八條 ?門診特慢病限額、特殊藥品門診保障限額、日間手術(shù)限額共用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額，原則上職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額在原基礎(chǔ)上增加25%左右。超出職工醫(yī)保年度限額的，納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

第十九條??參保人員已辦理門診慢特病的，優(yōu)先按門診慢特病政策予以保障，超出門診慢特病限額發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按普通門診保障政策予以保障。參保人員住院期間不重復(fù)享受普通門診保障待遇。

第二十條??不斷健全完善門診慢特病共濟(jì)保障，完善門診慢特病管理辦法，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡，提高待遇保障水平。

?

第五章??服務(wù)管理

第二十一條??嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，將職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付參保人員門診醫(yī)藥費(fèi)用情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算范圍。

第二十二條??創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。

第二十三條 ?完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

第二十四條??通過協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，促進(jìn)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療及轉(zhuǎn)診等行為。

第二十五條??加快全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。退休異地定居、長(zhǎng)期駐外工作的參保人員進(jìn)行異地就醫(yī)備案后，在統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、報(bào)銷。就醫(yī)時(shí)未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑其醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。

第二十六條??探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入門診共濟(jì)保障范圍，參保人員“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)的支付比例參照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別確定。

第二十七條??參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無法滿足時(shí)，參保人員可以持處方在定點(diǎn)零售藥店配藥。普通門診外配處方在定點(diǎn)零售藥店購藥的，執(zhí)行與本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策。

第二十八條??參保人員急診、搶救醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不受定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理、異地就醫(yī)備案等限制。

?

第六章??監(jiān)督管理

第二十九條??健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核、統(tǒng)計(jì)。就醫(yī)地醫(yī)保部門負(fù)責(zé)異地門診就醫(yī)、個(gè)人賬戶使用等的監(jiān)督管理。

第三十條??強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，綜合運(yùn)用智能監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查、第三方監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督等辦法，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院、誘導(dǎo)開藥檢查等違法違規(guī)行為。

第三十一條??建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，對(duì)門診就診次數(shù)和費(fèi)用異常的，暫停門診醫(yī)保直接結(jié)算，經(jīng)調(diào)查、核實(shí)后，恢復(fù)醫(yī)保直接結(jié)算，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。

?

第七章??附則

第三十二條??自治區(qū)有關(guān)部門、各統(tǒng)籌地區(qū)要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革工作落實(shí)。自治區(qū)醫(yī)療保障部門會(huì)同自治區(qū)有關(guān)部門積極推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，建立政策動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，實(shí)現(xiàn)保障制度公平可持續(xù)發(fā)展。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本辦法制定具體的實(shí)施細(xì)則，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。

第三十三條??各統(tǒng)籌地區(qū)要?jiǎng)?chuàng)新宣傳方式，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的重要意義。建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

第三十四條??公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)入職工醫(yī)保個(gè)人賬戶辦法執(zhí)行原規(guī)定。

第三十五條 ?參加職工醫(yī)保的1-6級(jí)傷殘軍人建立個(gè)人賬戶，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合“三個(gè)目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，剩余部分由優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助金支付。

第三十六條??本實(shí)施辦法所稱“三個(gè)目錄”指國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。本實(shí)施辦法由自治區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。?

第三十七條 ?本辦法自2024年4月26日起施行，有效期為五年?！蛾P(guān)于印發(fā)新疆維吾爾自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（新政辦發(fā)〔2021〕115號(hào)）同時(shí)廢止。

    文件下載：新疆維吾爾自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法.docx

    政策解讀：《新疆維吾爾自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》政策解讀