一、《獎勵細則》制定的背景是什么？

醫(yī)療保障是事關(guān)人民群眾健康福祉的重大民生工程，維護醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的重要保障。為暢通社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)保資金行為，依法及時處理有關(guān)舉報投訴，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我市工作實際，制定本細則。

二、制定《獎勵細則》的依據(jù)是什么？

《中華人民共和國社會保險法》《社會救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》和《關(guān)于印發(fā)新疆維吾爾自治區(qū)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法的通知》。

三、《獎勵細則》出臺的目的是什么？

為了鼓勵舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動員社會力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，促進政府監(jiān)管和社會監(jiān)督良性互動，進一步完善我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，切實織密基金監(jiān)管網(wǎng)，維護醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益。

四、《獎勵細則》的適用范圍？

舉報人向醫(yī)療保障行政部門反映經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員、參保人員、其他組織或個人等涉嫌違法違規(guī)使用職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、生育保險、各類補充醫(yī)療保險及優(yōu)撫對象醫(yī)療保險、離休人員統(tǒng)籌醫(yī)療費等專項基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實應(yīng)予獎勵的，適用本規(guī)定。

五、《獎勵細則》規(guī)定了哪些舉報方式？

舉報人可通過各級醫(yī)療保障行政部門公開的舉報受理方式進行舉報，可實名舉報，也可匿名舉報。

六、舉報線索符合哪些條件才能予以受理？

（一）涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定；（二）屬于醫(yī)療保障部門監(jiān)管職責范圍；（三）有明確的被舉報對象；（四）有涉嫌違法違規(guī)行為的具體事實；（五）能夠提供相應(yīng)證據(jù)材料。

七、舉報人獲取獎勵須符合哪些條件？

（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；（二）舉報的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；（三）舉報事項經(jīng)查證屬實，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失；（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯(lián)系方式等；（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎勵的必備條件。

八、不予獎勵的情形有哪些？

（一）舉報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責的第三方機構(gòu)工作人員；（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；（三）醫(yī)療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯(lián)系；（五）舉報前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序；（六）其他依法依規(guī)不予獎勵的情形。

九、舉報獎勵金額如何確定？

舉報內(nèi)容經(jīng)查證屬實，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失的，對符合獎勵條件的舉報人按涉案性質(zhì)、追回或拒付貨值金額等因素給予一定比例的一次性資金獎勵，具體獎勵標準如下：（一）對于涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的，按查實違規(guī)使用醫(yī)?；?/font>5%給予獎勵，獎勵金額不足500元，按 500元獎勵，最高獎勵金額不超過 20萬元；（二）對于涉及欺詐騙取醫(yī)療保障基金移送司法機關(guān)立案且追究刑事責任的，按查實欺詐騙取醫(yī)療保障基金10%給予獎勵，獎勵金額不足1000元，按1000元獎勵，最高獎勵金額不超過20萬元。

最終認定的違法事實與舉報事項不一致的，不予獎勵；最終認定的違法事實與舉報事項部分一致的，只計算相一致部分的獎勵金額；除舉報事項外，還認定其他違法事實的，其他違法事實部分不計算獎勵金額。

十、舉報獎勵如何發(fā)放和領(lǐng)取？

舉報獎勵資金原則上應(yīng)當使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國庫集中支付規(guī)定辦理。醫(yī)療保障行政部門在對舉報材料核查完畢后進行獎勵審批，并在獎勵審批通過后聯(lián)系舉報人，通知獎勵領(lǐng)取事宜。舉報人應(yīng)當在收到獎勵領(lǐng)取通知之日起2個月內(nèi)，憑本人有效身份證明、本人銀行賬戶信息領(lǐng)取獎勵。委托他人代領(lǐng)的，受托人須同時持有舉報人授權(quán)委托書、舉報人和受托人的有效身份證明、受托人的銀行賬戶信息。醫(yī)療保障行政部門在核實舉報人身份信息后將舉報獎勵資金足額打入舉報人銀行賬戶。舉報人未提供有效聯(lián)系方式的，視為主動放棄；逾期未領(lǐng)取獎勵的，視為主動放棄。

十一、多人、多次舉報的，如何發(fā)放獎勵？

舉報人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復發(fā)放；兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報內(nèi)容、提供的線索基本相同的，獎勵最先舉報人；兩名以上舉報人聯(lián)名舉報的，視為同一舉報人發(fā)放獎勵，自行內(nèi)部分配。

十二、實施時間

自印發(fā)之日起實施。

通訊地址：烏魯木齊市沙依巴克區(qū)克拉瑪依東街5號烏魯木齊市醫(yī)療保障局

聯(lián)系電話：0991-7918518

政策文件：烏魯木齊市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則